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Comité Régional de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

I\ Données de cadrage régional

A) Présentation générale de la région
B) Présentation des spécificités de la région en termes de santé publique et de structures de soins

II\ Analyse cantonale de l’offre de soins de proximité

A) Analyse profession par profession de la pertinence de la caractérisation des zones
B) Caractérisation globale pour les différentes professions

III\ Synthèse de l’offre régionale

A) Synthèse de l’offre de soins de proximité
B) Offre de soins pour d’autres professions de santé
C) Les spécificités franciliennes

IV\ Conclusion

V\ Glossaire

VI\ Annexes

VII\ Bibliographie

I\ Données de cadrage régional

La région Ile-de-France est une région dynamique et prospère, de nombreux indicateurs socio-économiques, démographiques et sanitaires la positionnent dans une situation favorable. Néanmoins, c’est aussi une région faite de contrastes très marqués, présentant de très importantes disparités au sein des populations et des territoires franciliens. La concentration de population apparaît comme un facteur aggravant les disparités.

A) Présentation générale de la région

La région se divise administrativement en 8 départements, répartis entre Paris, la Petite Couronne (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis et Val de Marne) et la Grande Couronne (Seine et Marne, Yvelines, Essonne et Val-d’Oise)

Il existe en Ile-de-France un important flux journalier de population. Environ 1 million de franciliens migrent chaque jour vers la Capitale pour y travailler. D’une manière générale, les déplacements augmentent avec la proximité du centre et la densité des réseaux de transports.

1- Les données démographiques en région Ile-de-France : une capitale, jeune mais vieillissante

Avec près de 11 millions d’habitants recensés en 1999, la région Ile-de-France présente un poids démographique très important (elle accueille 18,7% de la population française sur 2% du territoire).
Toutefois, entre les recensements de 1990 et de 1999, la population francilienne a progressé de 0,28% par an alors que la croissance nationale a atteint 0,39%.
La structure des âges de la région Ile-de-France, comparée à celle de la France métropolitaine témoigne de la jeunesse des franciliens (la part des jeunes enfants de moins de 10 ans est plus importante en Ile-de-France qu’en métropole 12,3% contre 11,3%), et la croissance francilienne est uniquement le fait d’un fort excédent des naissances sur les décès, tandis que la région est largement déficitaire dans ses échanges migratoires avec la province.
La France a vieilli entre les deux derniers recensements (augmentation de l’âge moyen), cette tendance est vraie en Ile-de-France, mais le vieillissement est moins rapide. La part des plus de 40 ans y a augmenté de 2,7 points alors qu’elle augmentait de 4,1 points au niveau national.
Au recensement de 1999, les personnes âgées de 60 ans ou plus représentent 21,3% de la population française et celles des 75 ans ou plus représentent 7,7% de la population française. Ces proportions sont nettement inférieures en Ile-de-France, puisque l’on recense 16,6% de personnes âgées de 60 ans ou plus et 5,8% de personnes âgées de 75 ans ou plus dans la population francilienne. En outre, les franciliens âgés de 75 ans ou plus vivent majoritairement à domicile (92% contre 90% en moyenne en France) où ils sont le plus souvent seuls (42%).
La taille moyenne des ménages diminue régulièrement depuis le recensement de 1968. Sur les 10 dernières années, la diminution de la taille moyenne des ménages est liée à l’augmentation du nombre de personnes vivant seules (+16%). Les couples avec enfant(s) deviennent moins nombreux alors que les familles monoparentales sont en forte progression.
La part des familles monoparentales est très élevée à Paris (une famille sur quatre), dans les départements de la Petite Couronne le taux est également assez élevé. Par ailleurs la géographie des familles monoparentales coïncide avec celle des ménages les moins aisés. Leur concentration coïncide avec celle des ménages locataires d’un logement HLM.

L’Ile-de-France se caractérise également par une proportion plus importante qu’en province de personnes se déclarant de nationalité étrangère. Près de 40% des étrangers qui vivent en France sont installés en Ile-de-France.

La région Ile-de-France est une région jeune, mais les disparités internes perdurent entre un centre francilien âgé et une périphérie plus jeune.

2- Les données géographiques franciliennes : une région fortement urbanisée

La région regroupe 1 281 communes, et l’agglomération de Paris comprend 396 communes, dans lesquelles vivent 9,6 millions d’habitants (88% de la population francilienne) sur 22,7% du territoire régional.
Plus de 2 millions de franciliens habitent Paris, tous les autres départements de la région accueillent plus d’un million de personnes. Le département le moins peuplé est le Val –d’Oise. Au total, plus de la moitié des franciliens (56,7%) habitent Paris ou la Petite Couronne. Toutefois, la population parisienne a légèrement baissé entre 1990 et 1999, et à l’inverse, celle de la Grande Couronne a fortement augmenté. C’est en Seine et Marne que l’on rencontre le plus grand dynamisme démographique.

En 1999, la répartition de la population francilienne révèle qu’au sein de la région, c’est à Paris que le poids des 25-59 ans est le plus important. Parallèlement, Paris et les départements de la Petite Couronne abritent une part supérieure à la moyenne régionale de plus de 60 ans. Seule la Seine-Saint-Denis se distingue avec un poids important de jeunes, caractéristique que l’on retrouve également dans les départements de la Grande Couronne (en Grande Couronne, ce sont notamment les villes nouvelles qui concentrent le plus de jeunes).
Paris se distingue en rajeunissant, mais sa population reste néanmoins plus âgée que celle des autres départements franciliens.
A Paris, la part des 60 ans ou plus (19,6%) se rapproche de la moyenne nationale et celle des 75 ans ou plus (7,9%) dépasse la moyenne nationale de 0,2 point. Deux départements de Petite Couronne, les Hauts-de-Seine et le Val-de-Marne ont une proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus de l’ordre de 18% soit trois points de moins qu’au niveau national. La Seine-Saint-Denis et les quatre départements de la Grande Couronne ont une proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus de l’ordre de 15%, soit six points de moins qu’au niveau national.

Ces disparités départementales recouvrent elles-mêmes de fortes disparités communales, qui tiennent aux caractéristiques des logements offerts, mais aussi à l’attrait actuel ou passé des communes. A Paris et en Petite Couronne, les arrondissements les plus favorisés sont globalement plus âgés que la moyenne. En Grande Couronne, les contrastes sont très importants, les situations extrêmes étant observées dans les villes nouvelles, où la part des personnes âgées de 60 ans ou plus est très faible et dans certaines communes rurales situées aux franges de la région, où la part des personnes de 60 ans ou plus peut atteindre 25%.

En outre, l’Ile-de-France compte 22% des zones urbaines sensibles métropolitaines (157 sur 716). En 1999, 1 332 000 Franciliens ont été recensés dans ces zones, soit 12% des habitants de la région. Ils représentent environ 30% des habitants de ZUS de métropole. Près d’un quart des étrangers franciliens résident en ZUS.

Si la région Ile-de-France est la plus urbanisée des régions de France (40% des communes franchissent le seuil des 2 000 habitants), elle présente également, après ses banlieues, des zones périurbaines, lesquelles ont pris le relais de la croissance urbaine.
Enfin, il importe de souligner que la région conserve une dominante rurale puisque les espaces agricoles et naturels représentent plus de 80% du territoire régional.

3- L’Ile-de-France, la première région économique de France : des inégalités sociales fortes

Les difficultés économiques, les transformations des structures familiales, la montée de l’activité féminine ont des effets contrastés selon les catégories sociales qui tendent à amplifier les différences de niveau de vie entre elles et contribuent ainsi à l’accentuation des disparités spatiales.

La moitié des franciliens vit dans des communes caractérisées par un taux de pauvreté élevé (communes du nord-est de la région). A l’inverse, un quart réside dans des communes où les ménages à hauts revenus sont largement sur représentés (communes de l’ouest de la région).
Les particularités économiques de l’Ile-de-France (secteur tertiaire fortement développé, concentration des sièges sociaux) conduisent à une sur-représentation des cadres et professions intellectuelles supérieures dans la région.

Malgré des disparités infra régionales importantes, le marché du travail reste relativement favorable en Ile-de-France. Avec un taux d’activité le plus élevé des régions françaises, l’Ile-de-France présente, un taux de chômage globalement plus faible (11,5%).
Le taux de chômage (recensement 1999) est presque deux fois plus élevé en ZUS (19,6%). Cette situation s’explique par une présence importante dans ces quartiers de jeunes, d’étrangers et de non-diplômés.

Enfin, au 31/12/2001, 9,4% des ménages franciliens sont concernés par les minima sociaux. Les minima sociaux sont sur-représentés en Seine-Saint-Denis, Paris est en 2^ème position.

B) Présentation des spécificités de la région en termes de santé publique et de structures de soins

 Dans un contexte national de forte réduction de la mortalité à tous les âges, l’Ile-de-France fait partie des régions françaises où l’on vit le plus longtemps.
L’évolution de la mortalité en Ile-de-France révèle une baisse importante, mais de fortes disparités départementales persistent.
En 1997-1999, la mortalité en Ile-de-France présente, dans sa globalité, une situation relativement favorable comparée à ce qu’elle est, en moyenne, sur l’ensemble du territoire national. Ce constat est cependant à nuancer si l'on affine l'analyse selon différentes variables telles que l'âge, le sexe, les causes de décès et également selon les départements.

L’espérance de vie à la naissance ne cesse d’augmenter en France, et dans ce contexte d’évolution favorable, les franciliens ont une espérance de vie constamment supérieure à la moyenne nationale. En 1999, elle est de 76,3 ans pour les hommes (75,1 ans en France métropolitaine) et de 83 ans pour les femmes (82,5 ans en France ).
Cette situation particulièrement favorable doit toutefois être nuancée, d’une part en raison d’un niveau élevé de mortalité chez les franciliennes de 50 à 70 ans et d’autre part, en raison de fortes disparités au sein de la région.

Concernant les causes de décès, la situation est très favorable dans la région pour les causes liées à l’appareil circulatoire pour les deux sexes. Dans ce domaine en effet les indices de mortalité sont inférieurs de plus de 15% à la moyenne nationale. Pour les décès liés à l’appareil respiratoire, la situation est également favorable même si l'écart avec la France est moins important. En ce qui concerne les tumeurs dans leur ensemble, le constat est plus mitigé puisque l’indice comparatif de mortalité de la région se situe en dessous de la moyenne nationale pour les hommes mais sensiblement au dessus pour les femmes pour cette cause de décès
La sous mortalité francilienne recouvre de fortes disparités départementales entre le sud-ouest (notamment Paris et Hauts-de-Seine) de la région et le nord –est où l’espérance de vie apparaît moins élevée qu’en France (Seine-Saint-Denis et Seine-et-Marne).
Ces différences de mortalité s’expliquent, en partie, par des conditions économiques et sociales plus favorables à l’ouest et dans le centre.

Le taux de mortalité infantile francilien (4,9 décès d’enfants de moins d’un an pour 1.000 naissances vivantes), qui a longtemps figuré parmi les plus bas de France, est aujourd’hui très légèrement supérieur à la moyenne nationale (4,5).
De plus, le taux de mortalité infantile présente des différences, la situation étant particulièrement défavorable en Seine-Saint-Denis (5,6) et à Paris (5,2). Ces valeurs élevées sont dues à une forte mortalité au cours du premier mois de la vie (mortalité néonatale).

A structure d’âge comparable, la mortalité prématurée francilienne est légèrement inférieure à la moyenne nationale pour les hommes et elle est comparable à la moyenne nationale pour les femmes en raison, notamment d’un niveau de mortalité par cancer relativement élevé chez les franciliennes.
On peut estimer qu’environ 26% des 12.800 décès prématurés masculins et près de 10% des 6.200 décès prématurés féminins enregistrés chaque année en Ile-de-France sont attribuables à une consommation excessive d’alcool et/ou de tabac.
En outre, la mortalité prématurée est fortement variable entre départements, en lien avec les disparités socio-économiques (un écart chez les hommes de +33% en Seine-Saint-Denis par rapport aux Yvelines et chez les femmes de +18% en Seine-Saint-Denis par rapport à l’Essonne).

 Les spécificités régionales de santé : sida, tuberculose, saturnisme infantile

Depuis le début de l’épidémie de SIDA, l’Ile-de-France reste la région la plus touchée de France métropolitaine.
Avec 12,2 et 9,1 cas pour 100.000 habitants sur la période 2000-2002, Paris et la Seine-Saint-Denis sont les départements les plus touchés, tandis que les Yvelines, département le moins touché, compte 1,2 cas pour 100.000 habitants contre 5,7 en moyenne dans la région et 2,5 en France.
L’évolution des cas de SIDA déclarés se traduit par une modification du profil épidémiologique des personnes atteintes : augmentation des femmes, des personnes contaminées par voie hétérosexuelle et des personnes de nationalité étrangère, ces dernières apprenant souvent de manière simultanée séropositivité et maladie.
Malgré la diminution du nombre de décès, la situation de l’Ile-de-France est toujours très défavorable en ce qui concerne les décès par SIDA, et ce, quel que soit le sexe.
L’indice comparatif de mortalité pour cette cause étant approximativement le double de celui de l’ensemble de la France. Tous les départements de la petite couronne présentent, pour les deux sexes, un indice supérieur à l’indice national. Pour les hommes uniquement, la Seine et Marne et le Val d'Oise sont également concernés par des résultats élevés de mortalité liée à cette cause. En terme de mortalité prématurée, trois départements se distinguent par des taux particulièrement élevés pour les femmes : la Seine-Saint-Denis, Paris et la Seine et Marne.

L’Ile-de-France est la région de France métropolitaine la plus touchée par la tuberculose. Parmi les 6.296 cas de tuberculose déclarés en France en 2001, 2 988 (47%) sont franciliens. En 2001, l’incidence en Ile-de-France est de 27,2 cas pour 100.000 habitants, contre 10,8 cas pour 100.000 habitants en France métropolitaine.
Le maintien d’une forte incidence en Ile-de-France s’explique par l’importance des groupes de population à risque présents dans la région, notamment les personnes accueillies dans les foyers de travailleurs migrants. La région compte ainsi 250 foyers, situés principalement à Paris et en Petite Couronne.
Les épidémies sont localisées là où l’on observe une concentration de population à risque, un surpeuplement dans un habitat souvent insalubre et des conditions sanitaires insatisfaisantes.

Le saturnisme touche près d’un enfant sur trois parmi les enfants dépistés en Ile-de-France. Le saturnisme est une intoxication chronique au plomb qui concerne les jeunes enfants résidant en zone d’habitat ancien et non réhabilité, que l’on retrouve dans le centre de la région francilienne (40,5% du parc immobilier) et particulièrement à Paris (environ deux tiers).
De mai 1992 à décembre 1999, 33.371 dépistages ont été réalisés dans le cadre du système de surveillance du saturnisme infantile, correspondant à 17.620 enfants en Ile-de-France. Presque un enfant sur trois, c’est à dire 5.000 enfants, présentait au moment du dépistage, une plombémie trop élevée (supérieure ou égale à 100 microgrammes par litre de sang) témoignant de l’existence d’une source de plomb dans un environnement proche).

2- Eléments généraux de description des structures de soins : une offre de soins globalement plus importante en Ile-de-France avec une part prépondérante de l’activité salariée

Le réseau francilien des voies de communication, en particulier routier et ferroviaire se particularise par une diffusion radiale à partir de Paris. Toutefois, de manière générale, les conditions d’accès aux établissements de santé sont satisfaisantes pour l’ensemble du territoire.

En matière d’offre de soins, les franciliens peuvent être considérés comme plutôt favorisés car l’Ile-de-France est l’une des régions les mieux dotées de France. Les moyens de l’hospitalisation francilienne en termes de capacités, densité des équipements et ressources financières sont sensiblement plus élevés en MCO que ceux de la moyenne des régions françaises.
Une diminution des capacités entre 1999 et 2003 s’est traduite par un rapprochement des taux d’équipement franciliens avec la moyenne des autres régions, mais avec des écarts encore importants entre départements.
Au cours de la dernière décennie, le nombre de lits de court séjour a décru dans toutes les disciplines de court séjour (MCO), passant de 58.600 lits autorisés en 1994 à 47.200 lits autorisés en 2004, soit une diminution de plus de 19% des capacités en 10 ans.
Le nombre de lits pour 1.000 habitants a baissé de 5,3 à 4,36 (retrouvant un niveau comparable au taux national). La chirurgie qui concentrait plus de la moitié des excédents de capacité de la région a perdu depuis 1997, 5.000 lits, soit 25% de capacité, principalement à Paris et dans les départements de Petite Couronne.
Toutefois, Paris, concentre toujours un tiers des lits de court séjour pour 19% de la population régionale, la Petite Couronne 35% des lits pour 37% de la population francilienne et 34% des lits sont installés en Grande Couronne pour 44% de la population de la région.
Les taux d’équipement sont très contrastés selon les départements : les départements qui présentent les taux les plus faibles sont ceux de la Grande Couronne, en particulier la Seine-et-Marne et les Yvelines. Inversement Paris (32% de l’équipement MCO), les Hauts-de-Seine et le Val-de-Marne sont les plus équipés.

A l’inverse, de la situation en court séjour, l’Ile-de-France est l’une des régions les moins bien dotées en lits et places de soins de suite ou de réadaptation et présente un déséquilibre inverse à celui de MCO : c’est le Centre de la région qui est moins bien pourvu (Paris, les Hauts-de-Seine et la Seine-Saint-Denis).
Concernant les soins de suite ou de réadaptation, en 1997, un tiers des patients franciliens devaient encore être pris en charge hors de la région du fait d’une insuffisance de l’offre. Celle-ci s’est réduite, et l’équipement Parisien, qui en 1994 représentait seulement 8% de l’équipement francilien, est passé à 14% en 2004. Au total, le potentiel des lits et places de soins de suite ou de réadaptation s’est accru en 10 ans de 5.000 lits et places, soit une augmentation de plus de 40% des capacités de la région.

Si la concentration de l’offre MCO au Centre de la région constitue une inadéquation majeure de l’offre hospitalière, elle aboutit également au constat d'une sensible inégalité de la répartition des équipements entre la Grande Couronne et le Centre.

Toutefois, cette concentration des établissements de court séjour au Centre n’est pas étrangère à la renommée des hôpitaux parisiens. Elle n’est pas, non plus, en contradiction avec les mouvements de transhumance quotidiens des franciliens.

A côté des ses établissements de santé, l’Ile-de-France a la particularité d’offrir à ses habitants une palette diversifiée d’offre de soins, notamment à travers les centres de santé (320 recensés) et les centres de PMI (344 selon le répertoire FINESS).

II\ Analyse cantonale de l’offre de soins de proximité

A - Analyse profession par profession de la pertinence de la caractérisation des zones

La zone utilisée est le pseudo canton regroupé, correspondant soit à un canton, soit à un regroupement de cantons quand des cantons sont composés de fractions de communes. L'URCAM découpe ainsi le territoire de la région en 258 cantons regroupés.

1- Le classement des cantons franciliens dans les groupes de critères

Les trois professions étudiées, médecins généralistes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes (MK) libéraux se répartissent comme suit dans les groupes :

Tableau 1 : nombre de canton et population par groupe pour les médecins généralistes libéraux

(classés par taille de population)

Source : base URCAM.
Le nom du groupe est formé par l'association des niveaux de critères : densité, activité et consommation.

Tableau 2 : nombre de canton et population par groupe pour les infirmiers libéraux

(classés par taille de population)

Source : base URCAM.
Les noms des groupes sont constitués par leurs modalités d'appartenance à chacun des deux critères.

Tableau 3 : nombre de canton et population par groupe pour les MK libéraux

(classés par taille de population)

Source : base URCAM.
Les noms des groupes sont constitués par leurs modalités d'appartenance à chacun des deux critères.

Pour les trois professions on note donc une forte concentration de cantons dans quelques groupes de critères. La comparaison de la répartition des cantons franciliens avec l'ensemble des cantons de France métropolitaine apporte des éléments utiles caractérisant l'Ile-de-France (voir tableau suivant).

Tableau 4 : Effectif des cantons par groupe de critères

Comparaison Ile-de-France / France

Source DREES-BPS.

Au regard de ce tableau, il apparaît que l'Ile-de-France est sur-représentée dans les niveaux faibles des critères de densité, consommation et activité pour les médecins généralistes et à contrario, est très peu représentée pour les niveaux forts de ces critères, notamment pour la consommation où aucun cantons ne possède cette modalité.

Les critères d'infirmiers libéraux révèlent également une répartition atypique. La moitié des cantons ont une densité faible d'infirmiers, tandis que le critère d'activité est sur-représenté dans le niveau fort.

Les critères relatifs au MK révèlent par contre une distribution plus proche de celle observée sur l'ensemble du pays, avec notamment une concentration importante dans les niveaux moyens d'activité et de densité et une moindre représentation pour les autres niveaux.

C'est notamment ce que l'on observe dans le tableau 3 avec le poids important du groupe 'moyenne_moyenne' (127 cantons).

Sur l'ensemble des trois professions, les seuils adoptés pour les critères retenus soulignent la spécificité de la région Ile-de-France, avec notamment une sur-représentation des densités faibles de médecins et infirmiers libéraux et une présence plus importante des MK.

2- L’analyse de la classification

Pour caractériser les cantons, les variables alternatives suivantes ont été utilisées :

• Mortalité générale.
• Mortalité prématurée (indicateur sanitaire).
• Population âgée isolée (indicateur de condition de vie).
• Part des plus de 75 ans
• Taux de chômage de longue durée (variable situation sur le marché du travail )
• Taux de foyer non imposé (variable de niveau de vie).
• Taux d'aide - Part de la population recevant un des minima sociaux (variable précarité).
• Part des cadres (variable CSP).
• Part des agriculteurs (variable CSP).
• Part des résidences sans confort (variable habitat et conditions de vie).
• Nombre de logements sociaux
• Part des moins de 25 ans.
• Taux de jeunes non diplômés (indicateur de niveau scolaire).
• Taux d'hébergement des personnes âgées (indicateur de condition de vie).
• Taux de famille monoparentale (indicateur de condition de vie).
• Taux de monoménage (indicateur de condition de vie).
• Temps d'accès aux urgences (indicateur d'accès aux soins).
• Temps d'accès à la maternité (indicateur d'accès aux soins).

L'ensemble de ces variables, utilisé tout ou partie dans les analyses, permet d'avoir une carte d'identité de chaque canton portant notamment sur des aspects socio-démographiques, d'habitat et condition de vie, d'accès aux soins, de mortalité…

Plus spécifiques aux professions, sont utilisées également les variables suivantes :

• Taux de généralistes libéraux exerçant en secteur2 (variable offre de soins coûteux)
• Distance moyenne au généraliste.
• Distance moyenne à l'infirmier.
• Taux d'infirmier effectuant plus de 22000 coefficients AIS et AMI.
• Distance moyenne au MK
• Taux de MK effectuant plus de 45000 coefficients AMS, AMS et AMK.

Enfin la présence d'hôpitaux ayant un accueil d'urgences, effectuant des consultations externes, possédant des services MCO et/ou des centres de santé dans le canton sont également des éléments indispensables pour caractériser l'offre de soins alternative à l'offre libérale.

En fonction de ces différents déterminants, des indicateurs de tendance centrale, de dispersion et des analyses de données (analyse discriminante et ACP) ont été utilisées pour caractériser les groupes de cantons de chaque profession.

Au regard des différentes analyses, on observe une importante hétérogénéité des cantons dans les groupes de critères de médecins généralistes et infirmiers et une relative homogénéité dans les groupes de MK.

Cette hétérogénéité se traduit par la présence dans des mêmes groupes de critères, de cantons très différents en termes de caractéristiques socio-économiques, démographiques, sanitaires…

Ce qui signifierait donc que les deux ou trois critères utilisés sont insuffisants pour obtenir des groupes de cantons homogènes ou que les seuils calculés sur la France métropolitaine ne peuvent être appliqués à la spécificité francilienne.

En effet, le calcul des seuils pour les trois professions sur la seule région Ile-de-France donne les résultats suivants.

Tableau 5 : seuils des critères pour la région Île-de-France

Source URCAM-DRESS-DRASSIF

Les seuils obtenus confirment les hypothèses émises après la lecture du tableau 4, à savoir la dissymétrie constatée entre la distribution francilienne, notamment sur les médecins et les infirmiers, et la distribution française.

Par contre quand les seuils sont plus proches, comme c'est le cas pour les MK, l'homogénéité des groupes est plus forte. Cependant, densité et activité, ne semblent pas être des critères suffisants pour expliquer une relative adéquation d'une profession à des cantons.

En effet la prise en compte de l'âge, de la mortalité, de la morbidité, des situations locales… semblent autant d'éléments à prendre en compte.

3 Les cantons "fragiles"

Les cantons que l'on classe ici comme fragiles doivent posséder deux types de caractéristiques :

• Une densité faible de professionnels dans au moins une des trois professions ou une densité moyenne et une activité forte.

Le taux de professionnels de plus de 55 ans présents dans un canton est également un élément d'appréciation important sur les perspectives d'offre de soins à moyen terme dans le canton.

• Des caractéristiques socio-économiques, démographiques, sanitaires, habitat…qui révèlent de situations précaires appelant l'intérêt.

La liste présentée ici met en évidence des cantons se distinguant dans leurs groupes de critères d'origine par rapport à la moyenne de ces groupes.

Tous les cantons ont donc des degrés divers dans les variables les caractérisant et ne présentent pas tous les mêmes difficultés. De plus, par la nature des analyses utilisées, cette liste n'a pas vocation à être exhaustive.

Les analyses de données utilisées sur les groupes de critères pour chacune des trois professions mettent en évidence des cantons "fragiles " présents au moins dans les analyses 'médecins' et 'infirmiers'.

La synthèse suivante liste les cantons fragiles possédants les types de caractéristiques énoncés ci-dessus.

La fragilité est exprimée en 3 groupes de variables : variables sociales, économiques et sanitaires (souvent associées), variables d'habitat- âge - condition de vie, variables ruralité et distance au professionnel de santé.

Certains cantons cumulant les difficultés peuvent être citées plusieurs fois.

Quelques remarques s'imposent :

• Le groupe de variables sociales, économiques et sanitaires regroupe des indicateurs tels que le taux de chômage de longue durée, le taux de récipiendaires d'aide (RMI+AAH+API), le taux de foyer non imposé, le taux de jeunes non diplômés, la mortalité prématurée et générales,…

Ces variables sont regroupées car elles apparaissent souvent ensemble dans les analyses. Elles sont notamment souvent opposées aux cadres et aux plus de 75 ans. Cependant, tous les cantons cités avec ces caractéristiques ne connaissent pas forcément l'ensemble de ces difficultés mais au moins deux d'entres-elles.

• Le groupe de variables d'habitat, âge et- condition de vie, regroupe des indicateurs d'âge (part des plus de 75 ans, part des moins de 25 ans), d'habitat (nombre de logement sociaux, taux de résidences sans confort, taux de personnes âgées hébergées) et de condition de vie (population âgée isolée, monoménage, familles monoparentales).

Les résidences sans confort, monoménages, plus de 75 ans et populations âgées isolées apparaissent souvent ensemble. Cependant il convient de souligner que le critère d'isolement est uniquement démographique et ne renseigne nullement sur les liens sociaux, familiaux ou sanitaires de la personne âgée.

De même, la résidence sans confort s'applique à la présence ou non de sanitaires dans l'appartement mais ne renseigne sur un état de vétusté de l'appartement. A ce titre ce groupe de variables doit révéler des cantons avec ces caractéristiques sans que cela ne soit un indicateur fiable de précarité sanitaire appelant à l'installation de professionnels de santé supplémentaires. Il est donc nécessaire de ne pas juger ces cantons sur ces seuls indicateurs. Comme pour le 1^er groupe, tous les cantons cités avec ces caractéristiques ne connaissent pas forcément l'ensemble de ces difficultés mais au moins deux d'entres-elles.

• Le groupe ruralité et distance au professionnel regroupe des variables de temps d'accès aux soins (urgences, maternités), de distances aux professionnels et de population appartenant à la CSP agricole.

L'accès aux soins et aux professionnels est un critère important du décret du 28 novembre 2003 motivant les travaux du groupe 3. L'ensemble des cantons de ce groupe n'est pas forcément rural. De même tous les cantons ne présentent pas tous un temps accès importants aux soins et une distance éloignée aux trois professions de santé en même temps. Cependant ruralité et distance à au moins un des trois professionnels sont des indicateurs souvent liés. Les temps d'accès aux soins hospitaliers sont moins souvent présents comme variable déterminante.

La liste recense  :

- des cantons connaissant au moins deux difficultés socio-économiques et/ou sanitaires :

Alfortville Aubervilliers Aulnay-sous-Bois Bagnolet Beaumont-sur-Oise Bobigny Bondy Bonneuil-sur-Marne Combs-la-Ville Corbeil-Essonnes Créteil Dourdan Drancy Garges-lès-Gonesse Gennevilliers Gentilly Goussainville Grigny Ivry-sur-Seine La Courneuve La Ferté-Gaucher Le Mée-sur-Seine Le Raincy Les Lilas Les Pavillons-sous-Bois Limay Magny-en-Vexin Mantes-la-Jolie Meaux Melun Meulan Montereau-Fault-Yonne Montigny-le-Bretonneux Montreuil Nanterre Nemours Orly PARIS 18eme Arrondissement PARIS 19eme Arrondissement PARIS 20eme Arrondissement Pantin Pierrefitte-sur-Seine Romainville Saint-Denis Sarcelles Stains Torcy Trappes Tremblay-en-France Villeneuve-Saint-Georges Villeneuve-la-Garenne Villiers-le-Bel Vitry-sur-Seine Épinay-sur-Seine.

Un tiers des cantons cités ci-dessus (soit 18 sur 54) sont situés en Seine Saint-Denis.

- des cantons connaissant des difficultés en termes d'habitat- condition de vie- âge :

Bois-Colombes, Chaville, Suresnes, Gennevilliers, Aubervilliers, Bray sur Seine, Clichy, Montreuil, Pantin, Paris 5^ème, 10^ème, 11^ème, 12^ème,14^ème arrondissements.

Et déjà cités pour d'autres caractéristiques : Bagnolet Bondy Montreuil Orly Saint-Denis Épinay-sur-Seine.

Tous les cantons ayant ces caractéristiques sont situés à Paris et petite couronne.

- des cantons se distinguant par leur ruralité et la distance aux professionnels de santé : Donnemarie-Dontilly Houdan La Chapelle-la-Reine La Ferté-Alais La Ferté-sous-Jouarre Le Châtelet-en-Brie Lizy-sur-Ourcq Lorrez-le-Bocage-Préaux Marines Mormant Rebais Saint-Arnoult-en-Yvelines Vigny Villiers-Saint-Georges et se distinguant également par un taux important de résidences sans confort : Château-landon, Ferté-Gaucher, Nangis, Bray sur Seine et Provins et Dourdan déjà cités pour ses caractéristiques sociales.

13 de ces 18 cantons sont situés en Seine et Marne.

Au total, 84 cantons ont pu être dégagés selon notre analyse, ils se répartissent comme suit :

B - Caractérisation globale pour les différentes professions

Sur les 258 cantons de la région, 94 cantons se caractérisent par une densité faible de médecins et d'infirmiers, parmi ces cantons cinq affichent également une densité faible de MK.

Près de la moitié des cantons se caractérisent par une densité faible de médecins généralistes, et plus de 70% se caractérisent par une densité faible d'infirmiers.

La quasi-totalité des cantons présentant des difficultés socio-économiques sont situés dans les groupes à faible densité de médecins ou d'infirmiers mais plus rarement (32%) dans les deux densités faibles en même temps.

La situation est différente pour les MK du fait de leur densité situés dans des niveaux moyens ou forts. Cependant les cantons où la profession est moins présente sont aussi des cantons à difficultés socio-économiques.

Le nombre de professionnel dépassant l'âge de 55 ans reste relativement réduit.

• 14 % des généralistes de la région dépassent cet âge.

Ce taux moyen cache cependant des disparités infra-régionales importantes.

Tableau 6 : taux de généralistes libéraux de plus de 55 ans

Les observations sur Paris et la Seine Saint-Denis montrent qu'un médecin sur 6 a plus de 55 ans. Ce taux n'est que de 1 sur 9 pour la Seine et Marne. Ce constat sur la Seine Saint Denis est d'autant plus préoccupant au regard du nombre important de cantons avec difficultés socio-économiques et sanitaires mis en évidence dans ce département.

• 13 % des infirmiers libéraux de la région dépassent l'âge de 55 ans.

Ce taux moyen cache également des disparités infra-régionales importantes.

Tableau 7 : taux de généralistes libéraux de plus de 55 ans

La Seine et Marne est également le département le plus jeune. Paris, l'Essonne et les Hauts-de-Seine affichent des situations préoccupantes. Un canton de l'Essonne a l'ensemble de son effectif infirmiers dépassant l'âge de 55 ans.

• 17 % des MK libéraux de la région dépassent l'âge de 55 ans.

Ce taux moyen cache également des disparités infra-régionales importantes.

Tableau 8 : taux de MK libéraux de plus de 55 ans

Paris reste le département où les professionnels sont les plus âgés, suivis par les départements de petite couronne.

III\ Synthèse de l’offre régionale

A - Synthèse de l’offre de soins de proximité 

1- Diagnostic quantitatif régional et départemental

A ce stade, le diagnostic est la simple traduction de l’application de la méthodologie préconisée par la DREES.

 Médecins généralistes et infirmiers en exercice libéral : une offre plutôt faible pour les deux catégories de professionnels

• Pour les médecins 

Sur un ensemble de 258 cantons, 12 seulement, dont 8 situés dans Paris, se caractérisent par une forte densité.

A l’inverse, 57 cantons peuvent être considérés comme " zones fragiles " – Il s’agit de cantons qui sont situés, soit en zone périurbaine (Seine et Marne notamment), soit en zones urbanisées à contexte social difficile (zones urbaines sensibles de petite couronne et de grande couronne)

• Pour les infirmiers

On ne constate aucune exception au constat général d’une faible (voire moyenne) densité et près de 80 cantons peuvent être regardés comme zones fragiles.

Les travaux conduits d’ores et déjà par l’URCAM d’Ile-de-France sur cette profession et présentés au comité régional dans sa séance du 26 mai ont permis de constater que, si la densité de ces professionnels en Ile-de-France est inférieure de moitié à ce qu’elle est en moyenne nationale, leur répartition géographique au sein de la région est cohérente avec celle de la population.

Toutefois, l’intensité de l’activité sépare nettement les deux catégories de professionnels.

Les médecins généralistes se caractérisent par une activité majoritairement faible ou moyenne à laquelle répond une consommation faible ou moyenne.

Seuls 12 cantons se caractérisent par une activité forte : ils correspondent majoritairement à des zones périurbaines (5 cantons en Seine et Marne) ou socialement fragilisées, en Seine Saint Denis et dans le Val d’Oise.

En revanche, les infirmiers se caractérisent par une activité majoritairement forte ou moyenne (15 cantons présentent une faible activité).

L’étude de l’URCAM mentionnée ci-dessus permet de confirmer que ces valeurs constituent simplement la contrepartie de la faiblesse des densités. La pression de la demande est illustrée par deux points dans l’étude de l’URCAM :

• la proportion des actes techniques dans l’activité de ces infirmiers (40%) est supérieure à la moyenne nationale
• ces professionnels exercent sur la totalité de la semaine : 2/3 interviennent le samedi et plus de 60% interviennent le dimanche.

 La spécificité des kinésithérapeutes

A l’exception de 10 cantons, (zones périurbaines ou socialement sensibles), l’ensemble des départements de la région se caractérise par une densité d’implantation forte ou moyenne corrélée avec une activité majoritairement faible ou moyenne.

22 cantons se caractérisent par une activité forte : ils sont situés pour l’essentiel dans des zones périurbaines, avec pour certaines un pourcentage des plus de 75 ans supérieur à la moyenne régionale ou dans des zones socialement en difficultés.
Cette forte activité est reliée avec une densité faible, voire moyenne.

2-Eléments à prendre en compte pour expliquer, préciser, relativiser

 Examinée dans son ensemble, l’offre de soins, en Ile de France, est riche, diversifiée et accessible.

Outre l’offre constituée par les généralistes libéraux, elle comprend :

• l’offre en médecins spécialistes libéraux

En Ile-de-France, de manière générale, l’ensemble des spécialistes représente, au sein du corps médical, un pourcentage plus élevé (près de 56%) qu’au niveau national (52%).

On constate par ailleurs, que la densité moyenne de la région en spécialistes libéraux(122 praticiens pour 100 000 habitants) est de loin supérieure à la moyenne nationale (87 praticiens pour 100 000 habitants).

Cette situation induit nécessairement, en Ile de France, une consultation de première intention auprès du spécialiste plus fréquente que dans les autres régions.

• l’offre hospitalière

En moyenne régionale, et ,en dépit d’une réorganisation en profondeur, l’Ile-de-France se situait encore en 2002 au-delà des taux d’équipement nationaux, au moins dans les disciplines médicales et chirurgicales.

La moyenne régionale masque des disparités départementales. Pour partie, elles s’effacent en raison d’une accessibilité aux structures hospitalières parisiennes rendue possible par l’organisation des transports publics et la structuration du système routier.

Ainsi, au sein de 73 cantons désignés comme zones fragiles selon les critères DREES, (non compris onze cantons classés comme tels dans Paris) on recense 31 sites hospitaliers disposant de consultations externes. Parmi ceux-ci, 23 comptent un service d’accueil des urgences, et une partie dispose d’une permanences d’accès aux soins et à la santé (PASS), dispositif destiné à favoriser l’accès aux soins et à la couverture sociale.

Ces 31 sites hospitaliers sont répartis sur l’ensemble des départements.

Dans le secteur hospitalier, le cas de la psychiatrie est particulier. Si la région se situe au delà de la moyenne nationale pour la pédo-psychiatrie (source ADELI 2002) en termes de lits et de places, elle ne l’atteint pas pour la prise en charge des adultes. Le paragraphe III B analyse la situation des psychiatres en Ile de France.

les centres de santé et les consultations de protection maternelle et infantile

• Un fort développement en Ile de France

Départements, communes, associations et mutuelles ont développé, dans la deuxième moitié du XIXème siècle et la première moitié du XXème siècle des centres de consultation, de dépistage, notamment anti-tuberculeux et anti-vénérien, et de soins infirmiers.
A ces centres répertoriés, il convient d’ajouter les centres d’entreprises (ex. celui de la RATP), dont l’offre de service est potentiellement disponible pour un public important.
Nombreux en Ile de France, ces centres sont implantés avant tout dans les zones anciennement industrialisées ou urbanisées (Paris et la petite Couronne). Depuis la fin de l’année 1999, le caractère désintéressé de leur gestion, traditionnellement reconnu est intégré dans la loi.

• La répartition actuelle entre départements

A Paris, chaque arrondissement compte de un à neuf centres. En revanche, la Seine-et-Marne en est quasiment dépourvue, de même que l’Essonne et les Yvelines.
En petite couronne, leur implantation coïncide souvent avec la géographie des territoires où résident des populations en difficultés sociales. Ainsi, à deux exceptions près, chacun des cantons désignés comme fragiles en Seine-Saint-Denis compte au moins un centre de santé. Il faut souligner que plusieurs de ces cantons disposent à la fois de sites hospitaliers et de centres de santé. La situation est identique dans les deux départements des Hauts de Seine et du Val de Marne.

• Les tendances les plus récentes

Sur l’ensemble de la région, le nombre des centres de santé a diminué fortement entre 1998 (358 centres) et fin 2003 (320 centres).
Cette évolution globale recouvre des disparités corrélées en premier lieu au statut. Ainsi les centres mutualistes se développent en grande couronne et au sein des villes nouvelles.
L’évolution paraît aussi être différente selon la nature de l’activité. On relève une évolution à la baisse des centres de soins infirmiers, notamment dans les zones rurales, ce qui est préoccupant au regard des constats dressés au chapitre précédent sur la densité en infirmiers libéraux.

• La spécificité de Paris

A l’instar de l’offre libérale et hospitalière, Paris se caractérise par la richesse de son offre en centres de santé.
Une grande originalité des centres parisiens réside dans la variété du public et des objectifs visés par les fondateurs : personnes atteintes de maladies vénériennes où le dépistage est prépondérant, victimes de tortures et exilés, étudiants, médecine du sport, centres de soins de l’établissement Français du Sang.
La richesse de l’offre s’accompagne d’une forte activité. Le centre le plus important, à proximité d’une gare parisienne, effectue près de 700.000 consultations. A l’opposé, le centre de santé francilien à l’activité la plus faible n’assure que 700 consultations.

 La démographie des professionnels connaît des difficultés

A l’heure actuelle, la démographie infirmière est la plus préoccupante. Une étude conjointe ARH-DRASS en Ile-de-France chiffrait à 6000 le nombre d’emplois d’infirmiers qui seraient vacants entre 2000 et 2004, du fait d’une pluralité de causes (la pyramide des âges pour l’ensemble, le turn-over et l’impact de la réduction du temps de travail en milieu hospitalier).

Cette situation, dont l’amélioration n’est pas certaine (la profession demeure insuffisamment attractive aux yeux des jeunes franciliens) ne peut que peser sur l’exercice infirmier libéral.

Dans un futur très proche, la démographie médicale va, à son tour, entrer en crise, avec le départ en retraite des tranches d’âge ayant précédé l’instauration du numerus clausus. Selon les projections démographiques de la DREES qui ont été établies au niveau national, l’impact serait, cependant moins brutal au sein des généralistes.

 La concurrence des modes d’exercice autres que libéraux

Dans les choix professionnels, la co-existence de modes d’exercice alternatifs à l’exercice libéral induit une concurrence qui parait jouer différemment selon les professions.
Ainsi, dans le secteur des professions paramédicales on observe un choix préférentiel des masseurs kinésithérapeutes pour l’exercice libéral qui leur est possible dès l’obtention du diplôme d’Etat.
En revanche, le secteur hospitalier éprouve des difficultés à recruter.

A l’inverse, en Ile-de-France plus que dans les autres régions, il semble que les infirmiers optent de manière préférentielle pour le salariat, sur des postes permanents ou en intérim.
En revanche, l’exercice libéral qui, en toute hypothèse, n’est possible qu’au terme de trois ans d’exercice hospitalier, n’apparaît pas particulièrement attractif.

Le Comité Régional estime indispensable de réfléchir aux moyens d’encourager cette forme d’exercice : l’idée d’instaurer une souplesse, inexistante actuellement, entre l’exercice libéral et l’exercice hospitalier revêt un intérêt particulier.
La préférence pour l’exercice salarié paraît aussi partagé par les sages-femmes. La représentante de cette profession au sein du Comité Régional a formulé l’idée d’une " culture " du salariat, particulière aux sages-femmes.

 Les médecins à mode d’exercice particulier (MEP)

Le poids des MEP (18% des omnipraticiens) en Ile-de-France traduit les aspirations à de nouveaux modes d’exercice et constitue une inconnue pour l’avenir de la fonction de médecin généraliste.
Paris est le département qui compte la plus forte proportion de MEP, 27,2% contre 8,1% en Seine-et-Marne.

B - Offre de soins pour d’autres professions de santé

La préparation du SROS de troisième génération donne lieux à des travaux démographiques, en particulier dans les secteurs des soins de proximité et de la santé mentale.

Ainsi, la démographie des psychiatres de l’Ile de France est en cours d’étude, par comparaison avec l’ensemble des psychiatres exerçant au niveau national. Les sources d’information utilisées sont ADELI 2002 pour l’exercice libéral et la SAE pour l’exercice hospitalier.

L’analyse démographique sera complétée par une analyse de leur implantation entre départements.
Les principaux enseignements sont les suivants.

1- La démographie en 2002 et dans les années futures

En 2002, l’Ile de France compte 4.054 psychiatres, soit près de 30% de l’ensemble France entière. Les femmes y sont davantage représentées qu’au niveau national.
L’age moyen est de 50,7 ans contre une moyenne de 49,2 ans au niveau national. . Plus de la moitié des psychiatres franciliens se regroupent dans les classes d’age supérieure à 50 ans. A données constantes par ailleurs soit un numerus clausus maintenu à 4.700 étudiants et un nombre inchangé de postes mis au concours de l’internat dans la discipline de psychiatrie , la baisse des effectifs serait sensible dès 2008 (3.286) et radicale en 2020 (1.826).

2-L’exercice libéral et le poids de l’exercice hospitalier dans le rééquilibrage partiel de l’offre de soins entre départements.

De manière générale, l’Ile de France se caractérise par une forte représentation de l’exercice libéral :en 2002, les libéraux sont au nombre de 2.089 et les hospitaliers de 1.436.
On dénombre, par ailleurs, à la même époque 310 salariés non hospitaliers, l’ensemble représentant un effectif de 30.835 psychiatres.

• La densité en psychiatres libéraux explique en grande partie les disparités départementales.

Les psychiatres libéraux sont très représentés à Paris : 5,52 praticiens pour 10.000 habitants pour une moyenne régionale de 1,69 et des valeurs tout à fait inférieures dans les autres départements, en particulier Seine et Marne (0,45), Seine Saint Denis (0,56) et Val d’Oise (0,66).

• En revanche, les psychiatres hospitaliers sont mieux représentés sur l’ensemble des départements.

Pour une densité moyenne en région de 2,42 praticiens pour 10.000 habitants, la valeur maximale est de 5,14 (Paris) et minimale de 1,33 (Seine et Marne).
L’examen des postes non pourvus de praticien hospitalier met en évidence, d’une part des vacances nettement plus élevées parmi les temps partiels, et d’autre part des vacances plus importantes dans les départements de Grande Couronne.

C – Les spécificités franciliennes

1-les pratiques tarifaires des généralistes libéraux. En Ile de France, le secteur 2 est représenté dans 242 cantons (sur un total de 258) qui sont répartis sur l’ensemble des départements et, dans Paris, sur l’ensemble des arrondissements.

La majorité des 84 cantons classés en zones fragiles est concernée par le secteur 2 (73). Toute corrélation est cependant difficile à établir, en raison de la forte dispersion selon les cantons des pourcentages de généralistes libéraux exerçant dans le cadre du secteur 2.

L’Ile-de-France connaît toutefois une sur-représentation du secteur 2, puisque la proportion de généralistes rattachés à ce secteur est de 35% dans la région (16% en France) et celle des spécialistes est de 60% (38% en France).

2- Des populations en situation de précarité

Région à fort développement économique, l’Ile-de-France se caractérise aussi par la présence, sur son territoire, de populations en situation de précarité.

Bénéficiaires de la couverture maladie universelle, anciens bénéficiaires de l’aide médicale dépassant le plafond d’accès à la CMU complémentaire, bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat constituent des groupes de population présents, pour l’essentiel, à Paris et en petite couronne.

Disposant de faibles ressources et, souvent, d’une information insuffisante sur le système de soins, ces populations n’ont pas recours à l’offre de soins de ville. Elles s’orientent plus naturellement vers des structures où la gratuité des soins leur sera possible : hôpitaux, centres de santé, consultations humanitaires, réseaux de santé de proximité organisés spécifiquement pour leur prise en charge.

3- Une région dense, à fort déplacement quotidien de la population

Un tel aspect complique les approches territoriales et la détermination des territoires sanitaires pertinents.
De ce fait, il est plus qu’ailleurs, difficile d’établir une corrélation entre l’activité d’un professionnel d’un canton et la consommation des habitants du canton.

IV\ CONCLUSION

La méthode proposée par la DREES permet une analyse de l’offre de soins de proximité à travers trois critères complémentaires : densité d’implantation et d’activité des professionnels libéraux, niveau de consommation des usagers.

Cette méthode, si elle permet de dégager des territoires moins bien pourvus que d’autres en professionnels libéraux, ne permet pas de déduire une insuffisance d’offre qui justifierait, par exemple, de rendre ces territoires éligibles aux aides à l’installation (décret du 28 novembre 2003).
Pour cela il sera nécessaire de prendre en compte de manière plus précise la globalité de l’offre de soins de proximité disponible et d’orienter l’analyse vers des territoires plus restreints, particulièrement dans la zone périurbaine de l’Ile-de-France.

Les travaux méthodologiques et pratiques vont se poursuivre avec l’URCAM et l’URML pour mieux qualifier les zones fragiles repérées.

V\ GLOSSAIRE

Mortalité
La mortalité représente le taux de décès au cours d’une période.
La mortalité prématurée représente la mortalité avant 65 ans

Morbidité
La morbidité témoigne du taux de maladie observées dans une population donnée, soit pendant un temps donné, en général une année (incidence), soit à un moment donné (prévalence).

Unité urbaine
Ensemble de communes dont le territoire est partiellement ou totalement couvert par une zone bâtie, et qui compte au moins 2.000 habitants. La moitié au moins de la population de chaque commune doit, de plus, résider en zone bâtie.

• Commune rurale : une commune est dite rurale si elle n’appartient pas à une unité urbaine ;
• Commune urbaine : une commune urbaine est une commune appartenant à une unité urbaine ;
• Couronne périurbaine : ensemble des communes ou unités urbaines dont 40% ou plus des actifs résidents vont travailler dans une aire urbaine.

VI\ ANNEXES

 Annexe 1 : Répartition de la population en Ile-de-France par tranche d’âges en 1990 et 1999

 Annexe 2 : Répartition de la population francilienne par tranches d’âges en 1999

 Annexe 3 : Nombre de lits et places autorisés en MCO (hors HAD) en 2003

 Annexe 4 : Synthèse analyse cantonale des professionnels de premiers recours (Tableau Excel

 Annexe 5 : : Situation de l’offre de proximité en Ile-de-France (Mars 2004)

 Annexe 6 : Eléments d’analyse statistique pour le Comité Régional de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé relatifs à l’application de la méthodologie nationale

• Analyse médecins généralistes libéraux
• Analyse infirmiers libéraux
• Analyse masseurs kinésithérapeutes libéraux

 Annexe 7 : Eléments de cartographie

• 3 cartes sur les groupes de critères concernant les professionnels libéraux : médecins généralistes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes
• 2 cartes concernant les cantons " à problème " pour les médecins généralistes et les infirmiers
• 3 cartes concernant l’âge (+ de 55 ans) des professionnels libéraux : médecins généralistes, infirmiers et masseurs kinésithérapeutes
• 1 carte de l’offre de soins alternative et 1 carte spécifique Paris et Petite Couronne
• 1 carte des centres de santé, activité médicale
• 1 carte densité des infirmiers dans les centres de santé
• 1 carte relative aux ZUS en Ile-de-France

Annexe1 : Répartition de la population en Ile-de-France par tranche d’âges en 1990 et 1999

Annexe 2 : Répartition de la population francilienne par tranches d’âges en 1999

Sources : INSEE RP 99

Annexe 3 : Nombre de lits et places autorisés en MCO (hors HAD) en 2003

Source inventaire DRASSIF Octobre 2003

VII\ BIBLIOGRAPHIE

• Observatoire régional d’Ile-de-France, "la santé des Franciliens"
  Panorama de la santé en Ile-de-France, Octobre 2003

• Observatoire régional d’Ile-de-France , " Approche de la démographie médicale en Ile-de-France ", Février 2000

• DRASS Ile-de-France, " Schéma Régional de l’accueil, de l’hébergement et de l’insertion d’Ile-de-France "-2003

• Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 1999-2004, Présentation

ARH Ile-de-France

• Note d’actualisation du Schéma Directeur Régional d’Ile-de-France, Mai 2004

ARH Ile-de-France

• Atlas des Franciliens, Tome 1 : "Territoire et Population"

INSEE Ile-de-France et IAURIF

Fait à PARIS, le 4 Juin 2004

Réalisation : D.R.A.S.S. Ile de France

Service Professions de santé

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